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2024-2025

年纪轻轻就爆肝?快收下这份“肝”货
发布时间:2024-04-02    422   

3月18日是全国爱肝日,上海交通大学医学院附属瑞金医院感染科谢青主任做客“墨子沙龙”,告诉我们如何科学全面地认识和预防肝病,呼吁大家早防早筛,远离肝硬化。


01

病毒性肝炎发病多吗?


在肝病当中,病毒性肝炎是最常见的。病毒性肝炎是由好几种肝炎病毒引起的肝脏问题而导致的传染病,目前主要有五种:甲、乙、丙、丁、戊。当然还有其他的病毒引起的病毒性肝炎,比如在春节前后有比较多的人发烧感冒,流感或是新冠病毒,也可以引起继发性的肝脏问题。

我们国家病毒性肝炎的发病数还是比较高的,尤其是乙肝和丙肝的感染人数最多,乙肝比丙肝更多一些,所以中国曾被称为“乙肝大国”。近年来,虽然国家政府、专家、新闻媒体,还有企业都在努力把乙肝发病率降到最低,但乙肝仍然是我国病毒性肝炎中非常重要的疾病。

全球大概有慢性乙肝的感染者2.96亿,将近3亿,但是中国现在的慢性HBV的感染者占了8600万,全球有慢性丙肝的感染者1.580万例,但是中国丙肝将近1000万。这两个数据说明肝病是一个非常重要的影响老百姓健康的疾病。在中国因为地域不同,肝病分布也有一些差异,特别是沿海地区、边境地区,丙肝比较多见。总之,乙肝和丙肝在中国仍然是非常重要的疾病。



02

乙型/丙型肝炎病毒是怎么传播的?


乙肝整体的发病人数还是比较高的,很多人都会担心乙肝和丙肝到底怎么传播的?事实上,乙肝和丙肝有着共同的传播途径:

第一种是母婴传播,妈妈生孩子的时候,会通过分娩传播给孩子,特别是妈妈的乙肝病毒载量很高的时候,她的血液有传染性,通过分娩就会传给婴儿。第二种是血液传播,比如反复利用针头,且消毒不严格,引起血液的传播。第三是性传播

实际上乙肝最常见的就是母婴传播,所以母亲怀孕以后,一定要去筛查有没有乙肝两对半阳性,如果两对半阳性,就要进行有效的母婴阻断,不让病毒传给下一代。此外,过去也有一些静脉药引,比如吸毒或者是不安全注射,也是丙肝新发感染的重要传播途径。



很多人得了乙肝,担心会不会传染给家人、同事,以及恋爱对象或者朋友。其实一般的接触,如果没有皮肤破损,或者没有其他血液暴露,是不会传染的,比如拥抱、打喷嚏、咳嗽、吃东西、饮水,共用餐具、水杯等等,不会传染。但是有几种情况还是会有传染的,比如共用一些有血液污染的牙刷、剃须刀或者指甲刀;纹身、纹眉的针头不是一次性的;还有性接触,特别是跟一些大三阳病毒产量很高的人接触,可能会被传播乙肝和丙肝。当然,实际上最好的预防措施就是鼓励大家去查“两对半”,如果两对半全部阴性的,还是鼓励去打乙肝疫苗。



03

什么是“两对半”?



大部分的慢性乙肝患者,症状一般还是比较轻的,感觉稍微有点乏力。虽然每年单位也有一些体检福利,但是单位体检他往往只做肝功能,不做两对半,所以要想知道自己有没有得乙肝,其实很简单,一滴血可以了,可以到医院或者在单位体检的时候,增加两对半乙肝检测,就可以知道是不是有乙型肝炎病毒,甚至可以知道打了疫苗以后有没有产生抗体。两对半检查,如果表面抗体阳性的,那就说明你有免疫力了;如果表面抗原阳性,那就说明有乙肝病毒感染了。

我具体解读一下“两对半”,我们一般通过测血液来测乙肝的两对半,临床上称为乙型肝炎标志物,也就是表面抗原、表面抗体是一对,E抗体和E抗原是一对,核心抗原是测不到的,只有做“肝穿”,才能检测到,所以我们如果抽血检查,我们只能查到两对半。两对半当中,如果表面抗体是阳性的,就说明你是有抵抗力的,可能小的时候打过疫苗了,乙肝疫苗接种是成功的,不会得乙肝;如果第一个表面抗原阳性,那就说明你有乙肝病毒感染。医生说的“大三阳”、“小三阳”就是看他的两对半:如果HBsAg、HBeAg、抗-HBc三项同时阳性,即两对半是第一个、第三个、第五个阳性,那就是“大三阳”;如果第一个、第四个、第五个阳性就是“小三阳”。实际上“大三阳”和“小三阳”差不多,主要看有没有传染性和病毒DNA。如果查到表面阳性,不管大三阳、小三阳,我们都要做HBB DNA,看病毒的核酸,如果病毒核酸是阳性的,有拷贝数的,那么这个病是有一定传染性的,是需要治疗的。



04

得了慢性乙型肝炎该怎么办?



2021年,中国慢性肝病的防治指南已经放开治疗,国家政府也是为了让更多中国乙肝患者能够看得起病,政府采购的药非常便宜,抗病毒治疗效果非常好,像恩替卡韦、丙酚替诺福韦这一类的抗病毒药,效果非常好,安全性很好,副作用很小,而且耐药率非常低,一个月只要十块钱,一般的老百姓都能吃得起药。

哪些人需要药物治疗呢?一是只要是DNA阳性、AOT不正常就要去治疗;二是只要是B超发现有肝硬化,不管转氨酶多少,都是要进行抗病毒治疗;三是家里人尤其是父母有肝硬化的,或者直系亲属有肝癌的,年龄又超过30岁的,我们极力主张尽早的进行抗病毒治疗,关口往前移。我们进行抗病毒治疗最终的目标就是要把病毒控制好,减轻炎症纤维化,最终让病人远离肝硬化,从而大大减少肝癌的机会。



慢乙肝抗病毒治疗有哪些药呢?自1997年拉米夫定上市以后,抗病毒药逐步进行了优化,现在我们口服抗病毒药物治疗很简单,一天吃一片药,效果非常好,见效很快,DNA原来是10的七次方、八次方,吃了3个月到半年以后,血液里检测不到病毒了,传染性就减小了。


我们现在用的口服药最主要的是丙酚替诺福韦,还有酸替诺福韦、恩替卡韦、艾米替诺福韦等等。这些口服的药效果好,安全性也很好。有些年轻的病人,要想达到更好的临床治愈,也可以使用长效干扰素。


但是要注意,乙肝病毒是活动的,在进行抗病毒治疗以后,一定还要注意监测,要定期到医院去检测血常规、肝功能等生化指标,看病毒DNA有没有控制住。另外还可以测肝脏硬度,炎症显化是多少。得乙肝的人都有感染的风险,我们建议病人,每六个月要定期到医院去做超声和甲糖蛋白。如果是肝硬化、肝癌的高风险人群,建议缩短监测的频率,每三个月检查一次。如果甲蛋白高了,肝脏里面有超过一公分的结节的,建议再去做个增强磁共振或者CT看看有没有早期的小肝癌。另外如果用阿德福韦酯,我们还要监测肾脏和骨代谢的情况。


抗病毒治疗,我们应该定期进行复查,一是能尽早地发现病情有没有恶化,二是看抗病毒治疗的疗效怎么样,第三是看药物的安全性。尽管目前这些药都很安全,但我们还是要监测不良反应。所以我们一般都是建议慢肝的病人三到六个月要定期到医院里来检查,要给医生看指标有没有改善,效果好不好,肝脏里面有没有长结节,这都是非常重要的。


如果乙肝患者进行抗病毒治疗,一定要有这样的观念:要坚持长期服药,不可以随意停药!一旦停药,病毒反弹,就会病情加重;随意停药,病毒反复,很难达到病毒控制,会影响将来大三阳转到小三阳;甚至如果是病毒复阳,肝硬化、肝癌的风险会大大增加。另外,吃吃停停很容易产生耐药性。


05

丙型肝炎:沉默的杀手


尽管丙肝的发病率没有乙肝那么高,也可以达到根治,但我们还是要高度重视丙肝。丙肝患者往往大部分是没有症状的,所以纯丙肝也叫“沉默的杀手”或者“隐形杀手”,但是丙肝如果不治疗,也非常容易变成慢性丙肝,到肝硬化,再到肝癌,它的肝癌发生率甚至比慢性乙型肝炎还要高。我们一定要尽早发现和治疗。

哪些人容易得丙肝呢?一是在80-90年代初,有过输血的;二是有一些性传播的;三是吸毒、纹身、纹眉,或者做过透析的,不安全注射的等等。

怎么知道自己是不是得了丙肝呢?很简单,去医院抽血检查丙肝抗体,如果丙肝抗体阳性的,我们再去做丙肝的核酸,如果丙肝病毒核酸是阳性的,就需要治疗了。



丙肝是目前唯一能够通过治疗达到临床治愈的病毒性肝炎,所以我们一定要早发现、早治疗,而且所有核酸阳性的丙肝都应该治疗,治疗三个月以后,可以清除病毒获得临床治愈。临床治愈后,将来肝硬化、肝癌的风险就明显下降,而且传给其他人的风险也明显下降,所以尽早筛查非常重要。

如果得了丙肝,不用害怕。丙肝的治疗效果非常好,现在也有很好的药,这些药都纳入了医保范围,个人承担的费用很少,药物不良反应也很小,尽早治疗,是能够达到临床治愈的。

如果大家发现自己存在可能被感染丙肝的高危因素,比如经常到洗脚房的,或者吸毒的,或者在70-80年代接受过输血的,一定要尽早到医院去做丙肝抗体筛查,如果核酸阳性的,一定要进行规范的抗病毒治疗,治疗以后,可以获得临床治愈。同时,丙肝也要注意定期监测,特别是丙肝到了肝硬化阶段,即使病毒阴性,也一定要监测;如果发现了肝癌,我们也要尽量治疗。


06

什么是脂肪肝?


正常肝脏的脂肪含量一般不超过5%。如果做超声看到肝的脂肪含量超过了5%,而且体重也比较胖的,或者有些人暴饮暴食,或者经常加班加点晚上熬夜的,这些人往往都有脂肪肝。肝脏里面脂肪太多了,影响到正常的肝脏功能,吃的多动的少,能量摄入大于了能量消耗,出现了不平衡,就形成了脂肪肝。



从发展趋势来看,脂肪肝未来可能也是非常重要的一种疾病,可能未来五年,脂肪肝就会超过乙肝。一方面,代谢相关的脂肪性肝病已成为我国第一大慢性肝病,我们也称为“代谢综合症”,这些病人往往有合并糖尿病、血糖高、血脂高,甚至有颈动脉斑块;另一方面,有些人大量饮酒,变成酒精性脂肪肝,近年来酒精性肝病患病率稳中有升。以上都称为“单纯性脂肪肝”,如果不控制,发展成脂肪性肝炎,演变成脂肪性肝纤维化,最后到肝硬化,肝癌的风险也就明显增加了。



脂肪肝是一种典型的生活方式病,它和不良的生活方式是密切相关的,比如多坐少动、久坐不动,或者喜欢吃高脂肪、高热量食物的,经常熬夜、睡眠时间不足的,还有喜欢喝酒的,肥胖超重的等等,这些情况往往跟脂肪肝密切相关。所以它也被称为 “富贵病”“懒人病”。此外,脂肪肝也是一种“慢性病”,它也可以变成慢性肝病,肝硬化甚至肝癌。





脂肪肝对我们的健康影响很大,不能置之不理,一定要关心和重视。

首先,我们要知道怎么诊断脂肪肝比如:是不是经常喝酒;是否经常坐在办公室;有没有超重或者是腰围指数增加;有没有用一些比如乳腺癌用的对抗雌激素的药物等等。另外,我们也可以到医院去让专科医生进一步评估,借助医学检查,比如超声检查,肝脏弹性硬度检查,看它的炎症和纤维化,比如做磁共振看肝内的脂肪含量测定,等等。有些病人还可以通过“肝穿”这个“金标准”来判断是不是脂肪性肝炎。如果是脂肪性肝炎一定要去用药物进行干预。

第二,我们要自我监控,把体重控制好,要经常去观察BMI指数、腰围指数、腰臀比;有大量饮酒的人,一定要戒酒;如果脂肪性肝炎出现了转氨酶升高,我们要用抗炎保肝的药。

第三,我们还要评估有没有心脑事件的风险,比如心梗、脑梗,甚至胸闷、胸痛,我们除了做心电图,还要做心脏的CTA,看看心脏血管有没有斑块,有心脏斑块或者狭窄的,要做支架。

第四目前大部分脂肪肝患者还会伴有血脂升高、尿酸升高、血糖升高,我们称为“代谢综合症”。如果是血脂高、颈动脉超声有斑块的,我们还要用他汀类的降脂药。血糖升高,我们要看糖代量异常是不是达到糖尿病标准,看是否要用降糖药。甚至还有一些人有痛风、高尿酸血症的,我们要用降尿酸的药。这些都是利用药物去控制和治疗。


07

瘦子也会得脂肪肝?


脂肪肝多见于胖子,因为体重增加,肝内的脂肪含量明显超标,所以会影响肝脏细胞的功能,出现转氨酶升高等等。但脂肪肝并不是胖子的专利,瘦子也会得脂肪肝。

一是营养不良的消瘦会导致出现脂肪肝;二是有些人虽然体重不重,腹部脂肪不多,但是内脏脂肪比较多,会出现肝功能反反复复不正常。有些病人体重不增加,但是肝内大量的内脏脂肪沉积,也会导致脂肪性的肝炎,会出现转氨酶反反复复的不正常,而且内脏脂肪不太容易清除和消退,转氨酶指标很难降下来。另外,有些人是糖尿病,也可能还会伴有其他的代谢综合症,有些瘦的人也会有血脂高,也会有颈动脉斑块,有些病人甲状腺功能低下,有些人有乳腺肿瘤服用三苯氧胺、他莫昔芬这些对抗雌激素的药,也引起继发性脂肪肝的。

因此,我们临床上还是要高度关注瘦型的脂肪肝,因为这些人往往会被忽视。比较好的办法是做磁共振肝内脂肪含量测定PDFF,看脂肪含量高不高,这也是国际上通用的无创检测肝内脂肪含量的办法。



08

年轻人护肝指南

近年来,肝病在年轻人中也是比较高发的,要注意早防早治。首先,年轻人特别是男同志,得酒精性肝病的比较多。第二,除了病毒性肝炎以外,脂肪肝在年轻人当中是非常多见的。第三,年轻人得药物性肝损伤也很多。有一些中药会因为泡制过程中的问题,有重金属的污染,或者剂量用的不当,都会导致药物性的肝损伤。



要特别关注不良的生活习惯对肝脏的影响,比如我们常说的熬夜伤肝。首先,熬夜可能会导致生活周期、睡眠周期颠倒,内分泌水平改变,引起各种代谢问题。第二,熬夜会使整个机体的免疫力下降,一旦免疫力下降,就容易被其他的病毒感染上。第三,经常熬夜的人,肿瘤发生的机会比较多,因为一旦熬夜免疫力下降,身体对不良变化的细胞缺乏免疫和清除,坏的细胞就容易在体内积存而慢慢变成肿瘤。

保持良好的生活习惯,尽可能按时睡觉,加强锻炼,保持合理的饮食结构,是保证我们健康的非常重要的方面。当然如果有问题,应该尽早到医院去检查去治疗,一定要找对医院、找对专家、找对专科,不要盲目去用一些偏方,或者成分不明确的保健品。如果确实需要用一些药物,我们一定要定期监测肝功能,一旦出现肝功能问题,我们要及时停用这些药,一定要重视药物性肝损伤。不要盲目去用一些偏方,或者成分不明确的保健品。如果确实需要用一些药物,我们一定要定期监测肝功能,一旦出现肝功能问题,我们要及时停用这些药,一定要重视药物性肝损伤。


谢青主任主要从事各类肝病、肝脏肿瘤系统治疗、乙肝临床治愈临床及研究工作,现任瑞金医院感染科主任、博士生导师、二级教授,第十届、十一届全国中华医学会感染病分会副主任委员,上海医师学会感染科医师分会副会长,第二届上海医师学会感染科医师分会会长,上海市感染疾病临床质量控制中心主任,上海市优秀学科带头人。在国内外权威医学杂志上发表了300多篇论文。获得了国家进步二等奖,上海市医学科技进步一等奖,上海市五一巾帼创新奖等。